Гипотензивное комбинированное средство    

• Гипотензивное средство комбинированное (диуретик + ангиотензина II рецепторов антагонист) [Антагонисты рецепторов ангиотензина II (AT₁-подтип) в комбинациях]

• I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия
• I15 Вторичная гипертензия
• I42.2 Другая гипертрофическая кардиомиопатия

Таблетки 12,5+100 мг: продолговатые, двояковыпуклые, покрытые пленочной оболочкой, от почти белого до белого цвета, с разделяющей пополам риской на одной стороне.

Таблетки 25+100 мг: продолговатые двояковыпуклые, покрытые пленочной оболочкой от светло-желтого до желтого цвета.

Фармакологическое действие — гипотензивное.

Комбинированный препарат, оказывает антигипертензивное действие. Содержит лозартан калия — АРА II (подтип АТ₁) и гидрохлоротиазид — тиазидный диуретик.

Гидрохлоротиазид/лозартан

Гидрохлоротиазид и лозартан демонстрируют синергическое гипотензивное действие, снижая АД в большей степени, чем каждый из компонентов в отдельности. Предполагается, что этот эффект является результатом аддитивного действия обоих компонентов. Кроме того, в результате диуретического действия гидрохлоротиазид повышает активность ренина в плазме, секрецию альдостерона, снижает концентрацию калия в плазме крови и повышает содержание ангиотензина II. Применение лозартана блокирует все физиологически значимые действия ангиотензина II и уменьшает потерю калия, связанную с применением диуретика, посредством ингибирования альдостерона.

Лозартан оказывает легкое и кратковременное урикозурическое действие.

Гидрохлоротиазид приводит к умеренному повышению содержания мочевой кислоты в плазме; комбинация лозартан + гидрохлоротиазид способствует ослаблению индуцированной диуретиком гиперурикемии.

Антигипертензивное действие гидрохлоротиазида/лозартана сохраняется в течение 24 ч. В клинических исследованиях длительностью не менее одного года антигипертензивный эффект сохранялся в течение продолжающейся терапии.

Несмотря на значительное снижение АД, прием гидрохлоротиазида/лозартана не оказывает существенное клиническое влияние на ЧСС. В клинических исследованиях было показано, что после 12-недельной терапии гидрохлоротиазидом 12,5 мг/лозартаном 50 мг минимальное дАД (измерение в положении сидя) снижалось в среднем на 13,2 мм рт.ст.

Гидрохлоротиазид/лозартан эффективно снижают АД у мужчин и женщин, пациентов негроидной, а также других рас, у молодых (<65 лет) и пожилых (≥65 лет) пациентов и при любой степени артериальной гипертензии.

Гидрохлоротиазид

Тиазидный диуретик. Механизм антигипертензивного действия данной группы препаратов до конца неизвестен. Тиазидные диуретики влияют на механизмы реабсорбции электролитов в канальцах почек, непосредственно увеличивая экскрецию натрия и хлоридов в приблизительно эквивалентных количествах. Мочегонное действие гидрохлоротиазида снижает объем плазмы крови, повышает активность ренина в плазме крови и усиливает секрецию альдостерона с последующим повышением концентрации калия в моче и потерей бикарбонатов и снижением концентрации калия в плазме крови. Связь ренина с альдостероном обеспечивается посредством ангиотензина II, и поэтому сопутствующее применение АРА II, как правило, прекращает потерю калия, обусловленную тиазидными диуретиками. При приеме внутрь диуретический эффект гидрохлоротиазида начинается через 2 ч, достигает максимума в среднем через 4 ч и продолжается от 6 до 12 ч, антигипертензивный эффект сохраняется в течение 24 ч.

Лозартан

Является синтетическим АРА II (подтип AT₁). Ангиотензин II, мощный вазоконстриктор, является основным активным гормоном РААС и важнейшим фактором патофизиологии артериальной гипертензии. Ангиотензин II связывается с АТ₁-рецепторами, находящимися во многих тканях (гладкие мышцы сосудов, надпочечники, почки и сердце), и вызывает ряд биологически важных эффектов, включая вазоконстрикцию и высвобождение альдостерона. Ангиотензин II также стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток. Лозартан селективно блокирует АТ₁-рецепторы. Лозартан и его фармакологически активный карбоксильный метаболит E-3174 блокируют все физиологически значимые эффекты ангиотензина II in vitro и in vivo, независимо от источника и пути синтеза последнего. Лозартан не оказывает агонистического действия и не блокирует рецепторы других гормонов или ионные каналы, играющие важную роль в регуляции функции ССС. Кроме того, лозартан не подавляет АПФ (кининазу II), фермент, расщепляющий брадикинин. Следовательно, отсутствует потенцирование нежелательных эффектов, опосредованных брадикинином.

При применении лозартана устранение отрицательной обратной реакции ангиотензина II на секрецию ренина приводит к повышению активности последнего в плазме крови. Повышение активности ренина приводит к повышению концентрации ангиотензина II в плазме крови. Несмотря на такое повышение, гипотензивная активность и снижение концентрации альдостерона в плазме крови сохраняются, что указывает на эффективную блокаду рецепторов ангиотензина II. После прекращения применения лозартана показатели активности ренина и содержания ангиотензина II в плазме крови возвращаются к исходным значениям в течение 3 дней.

И лозартан, и его основной активный метаболит обладают бóльшим сродством к AT₁-рецепторам, чем к АТ₂-рецепторам. Указанный метаболит в 10–40 раз активнее, чем лозартан.

Частота развития кашля сопоставима у пациентов, принимавших лозартан или гидрохлоротиазид, и значительно ниже, чем при применении ингибитора АПФ. Кроме того, по результатам анализа клинических исследований с участием 4131 пациента, частота спонтанно сообщаемого кашля у пациентов, принимавших лозартан (3,1%), плацебо (2,6%) или гидрохлоротиазид (4,1%), была сопоставимой, в то время как у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, она была выше — 8,8%.

У пациентов с артериальной гипертензией, протеинурией без наличия сахарного диабета и принимающих лозартан отмечалось значительное снижение протеинурии, фракционное выделение белков и IgG. Лозартан стабилизирует СКФ и уменьшает фильтрационную фракцию. В целом лозартан вызывает уменьшение сывороточного содержания мочевой кислоты, сохраняющееся в ходе длительной терапии.

Лозартан не влияет на вегетативные рефлексы и не обладает длительным эффектом в отношении концентрации норэпинефрина в плазме крови. У пациентов с левожелудочковой недостаточностью 25 и 50 мг лозартана оказывают положительные гемодинамическое и нейрогуморальное действия, характеризуемые увеличением сердечного индекса и снижением давления заклинивания легочных капилляров, системного сосудистого сопротивления, среднего системного АД и ЧСС, а также концентраций альдостерона и норэпинефрина в плазме крови соответственно. Развитие артериальной гипотензии у пациентов с сердечной недостаточностью носило дозозависимый характер.

Данные эпидемиологических исследований

В ходе двух эпидемиологических исследований на базе Национальных онкологических регистров Дании продемонстрирована связь между приемом гидрохлоротиазида и повышенным риском развития немеланомного рака кожи и губы — базальноклеточной карциномы и плоскоклеточной карциномы. В одном исследовании применение гидрохлоротиазида в высоких дозах (кумулятивная доза ≥50000 мг) было связано с развитием базальноклеточной карциномы и плоскоклеточной карциномы. В другом исследовании наблюдалась возможная связь между риском развития рака губы и применением гидрохлоротиазида. Наблюдалась четкая взаимосвязь между кумулятивной дозой и развитием реакции у пациентов, получивших хотя бы одну дозу, пациентов, получивших высокую дозу (≥25000 мг), и пациентов, получивших максимальную кумулятивную дозу (≥100000 мг).

Всасывание

Гидрохлоротиазид. Быстро абсорбируется из ЖКТ.

Лозартан. Хорошо всасывается после приема внутрь и подвергается пресистемному метаболизму с образованием активного метаболита — карбоновой кислоты, а также других неактивных метаболитов. Системная биодоступность лозартана в форме таблеток составляет приблизительно 33%. Средние C_max лозартана и его активного метаболита достигаются через 1 и 3–4 ч, соответственно. При применении лозартана одновременно со стандартизированной пищей не наблюдалось клинически значимого влияния на профиль концентрации препарата в плазме.

Распределение

Гидрохлоротиазид. Проникает через плацентарный барьер, но не проникает через ГЭБ и выделяется с грудным молоком.

Лозартан. Как лозартан, так и его активный метаболит, более чем на 99% связываются с белками плазмы, главным образом с альбуминами. V_d лозартана составляет 34 л. Исследования показали, что лозартан плохо проникает или не проникает через ГЭБ.

Метаболизм

Лозартан. Около 14% дозы лозартана, введенной в/в или внутрь, превращается в его активный метаболит. После в/в или перорального применения ¹⁴С-меченого лозартана калия радиоактивность циркулирующей плазмы крови обусловлена главным образом лозартаном и его активным метаболитом. Минимальное превращение лозартана в его активный метаболит наблюдалось приблизительно у 1% участников исследований. Кроме активного метаболита, образуются неактивные метаболиты, включая 2 основных, которые формируются путем гидроксилирования бутиловой боковой цепи, и неосновной — N-2-тетразолглюкуронид.

Выведение

Гидрохлоротиазид. Не метаболизируется и быстро выводится почками. Около 61% препарата выводится в неизмененном виде. Согласно данным 24-часового определения концентрации гидрохлоротиазида в плазме, его T_1/2 составляет 5,8–14,8 ч.

Лозартан. Плазменный клиренс лозартана и его активного метаболита составляет приблизительно 600 и 50 мл/мин соответственно. Почечный клиренс лозартана и его активного метаболита составляет приблизительно 74 и 26 мл/мин соответственно. При приеме внутрь около 4% дозы лозартана выводится в неизмененном виде с мочой и около 6% дозы выводится с мочой в виде активного метаболита.

Фармакокинетика лозартана и его активного метаболита является линейной при приеме внутрь в дозах до 200 мг/сут лозартана.

После приема внутрь концентрации лозартана и его активного метаболита в плазме крови снижаются полиэкспоненциально с конечным T_1/2 около 2 и 6–9 ч соответственно. При применении дозы 100 мг 1 раз в день лозартан и его активный метаболит не накапливаются в значительной степени в плазме крови.

Лозартан и его активный метаболит выводятся с желчью и мочой. У пациентов после перорального применения ¹⁴С меченого лозартана калия приблизительно 35% радиоактивности выводится с мочой и 58% — через кишечник.

Гидрохлоротиазид/лозартан

Пожилой возраст (>65 лет). Концентрации лозартана и его активного метаболита в плазме крови, а также всасывание гидрохлоротиазида у пациентов пожилого возраста с артериальной гипертензией значимо не отличаются от показателей, наблюдаемых у пациентов молодого возраста с артериальной гипертензией.

Лозартан

Пол. Значения концентрации лозартана в плазме крови у женщин с артериальной гипертензией (АГ) в 2 раза превышали соответствующие значения у мужчин с АГ. Концентрации активного метаболита у мужчин и женщин не различались. Это явное фармакокинетическое различие тем не менее не имеет клинического значения.

Нарушение функции печени. При приеме лозартана внутрь пациентами с алкогольным циррозом печени (<9 баллов по шкале Чайлд-Пью) концентрации лозартана и его активного метаболита в плазме крови оказались соответственно в 5 и 1,7 раза выше, чем у молодых здоровых добровольцев мужского пола.

Нарушение функции почек. Концентрации лозартана в плазме крови у пациентов с Cl креатинина выше 10 мл/мин не отличались от таковых у пациентов с неизмененной функцией почек. AUC лозартана у пациентов, находящихся на гемодиализе, была приблизительно в 2 раза больше по сравнению с AUC лозартана у пациентов с нормальной почечной функцией. Концентрации активного метаболита в плазме крови не изменялись у пациентов с нарушением функции почек или пациентов, находящихся на гемодиализе. Лозартан и его активный метаболит не выводятся с помощью процедуры гемодиализа.

артериальная гипертензия (пациенты, для которых комбинированная терапия является оптимальной);

снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности у пациентов с артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка, проявляющееся совокупным снижением частоты сердечно-сосудистой смертности, инсульта и инфаркта миокарда.

повышенная чувствительность к компонентам препарата или другим препаратам, являющимся производными сульфониламидов;

рефрактерная гипокалиемия или гиперкальциемия;

тяжелые нарушения функции печени (>9 баллов по шкале Чайлд-Пью);

обтурационные заболевания желчевыводящих путей;

холестаз;

рефрактерная гипонатриемия;

симптоматическая гиперурикемия и/или подагра;

тяжелое нарушение функции почек (Cl креатинина <30 мл/мин);

одновременное применение с препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и/или пациентов с умеренной и тяжелой степенью почечной недостаточности (СКФ <60 мл/мин/1,73 м²) (см. «Взаимодействие» и «Особые указания»);

одновременное применение с ингибиторами АПФ (иАПФ) у пациентов с диабетической нефропатией (см. «Взаимодействие» и «Особые указания»);

анурия;

непереносимость галактозы, дефицит лактазы, глюкозо-галактозная мальабсорбция;

беременность;

период грудного вскармливания;

возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

С осторожностью: двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки; гиповолемические состояния (в т.ч. диарея, рвота); гипонатриемия (повышенный риск развития артериальной гипотензии у пациентов, находящихся на малосолевой или бессолевой диете); гипохлоремический алкалоз; гипокалиемия; гипомагниемия; заболевания соединительной ткани (в т.ч. системная красная волчанка), нарушения функции печени или прогрессирующие болезни печени; сахарный диабет; бронхиальная астма (в т.ч. в анамнезе); отягощенный аллергологический анамнез; ангионевротический отек в анамнезе; одновременное назначение с НПВП, в т.ч. ингибиторами ЦОГ-2; сердечная недостаточность с сопутствующей тяжелой почечной недостаточностью; тяжелая хроническая сердечная недостаточность IV функционального класса по классификации NYHA; сердечная недостаточность с угрожающими жизни аритмиями; ишемическая болезнь сердца; гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; цереброваскулярные заболевания; состояние после трансплантации почки (отсутствует опыт применения); аортальный или митральный стеноз; первичный гиперальдостеронизм; острый приступ миопии и/или закрытоугольная глаукома; немеланомный рак кожи в анамнезе; представители негроидной расы; возраст старше 75 лет.

Применение при беременности

Гидрохлоротиазид. Опыт применения гидрохлоротиазида во время беременности, особенно в течение I триместра, ограничен. Исследования на животных являются недостаточными. Гидрохлоротиазид проникает через плацентарный барьер и определяется в крови пуповины. Исходя из фармакологического механизма действия гидрохлоротиазида, его применение в течение беременности может ухудшить фетоплацентарный кровоток и привести к нарушениям со стороны плода и новорожденного, таким как желтуха, нарушение водно-электролитного баланса и тромбоцитопения. Применение гидрохлоротиазида противопоказано во время беременности.

АРА II. Применение АРА II во время беременности противопоказано. Пациенткам, планирующим беременность, следует перейти на альтернативные варианты гипотензивной терапии с установленным профилем безопасности. В случае диагностики беременности во время лечения терапию препаратом АРА II следует немедленно прекратить и начать альтернативное лечение.

Известно, что лечение АРА II во время II и III триместров приводит к фетотоксическому воздействию (снижение функции почек, маловодие, задержка оссификации черепа), а также токсичности в отношении новорожденного (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия).

В случае применения препарата АРА II во II или III триместре беременности рекомендуется проведение УЗИ почек и черепа плода.

Детей, матери которых во время беременности принимали препарат АРА II, следует тщательно наблюдать на предмет развития артериальной гипотензии.

Применение в период грудного вскармливания

Гидрохлоротиазид. Проникает в грудное молоко. Тиазиды способны вызвать интенсивный диурез и могут ингибировать выработку молока, поэтому применение гидрохлоротиазида в период грудного вскармливания противопоказано.

АРА II. В связи с отсутствием достаточной информации по безопасности применение АРА II в период грудного вскармливания противопоказано. В период кормления грудью предпочтение отдается альтернативному лечению с установленным профилем безопасности.

Нежелательные реакции распределены в соответствии с классификацией ВОЗ по частоте развития следующим образом: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, < 1/1000); очень редко (<1/10000); частота неизвестна (не может быть подсчитана на основании имеющихся данных).

В клинических исследованиях с лозартаном/гидрохлоротиазидом, побочных реакций, связанных с комбинацией ЛС, не наблюдалось. Побочные реакции ограничиваются ранее наблюдавшимися при применении лозартана и/или гидрохлоротиазида в отдельности.

В контролируемых клинических исследованиях лечения эссенциальной гипертензии у пациентов, получавших лозартан и гидрохлоротиазид, единственной побочной реакцией, проявлявшейся с частотой 1% и более в сравнении с плацебо, являлось головокружение.

Кроме того, имеются другие побочные реакции, сообщавшиеся в процессе применения комбинации гидрохлоротиазид/лозартан.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: редко — гепатит.

Влияние на результаты лабораторных и инструментальных исследований: редко —  гиперкалиемия, повышение активности АЛТ.

Кроме того, при применении комбинации гидрохлоротиазид + лозартан могут наблюдаться следующие побочные реакции, наблюдавшиеся при применении каждого из компонентов в отдельности.

Гидрохлоротиазид

Доброкачественные, злокачественные и неуточненные новообразования (включая кисты и полипы): частота неизвестна — немеланомный рак кожи и губы (базальноклеточная карцинома кожи и плоскоклеточная карцинома кожи).

Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто — агранулоцитоз, апластическая анемия, гемолитическая анемия, лейкопения, пурпура, тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы: редко — анафилактические реакции.

Со стороны обмена веществ и питания: нечасто — анорексия, гипергликемия, гиперурикемия, гипокалиемия, гипонатриемия.

Нарушения психики: нечасто —  бессонница.

Со стороны нервной системы: часто — головная боль.

Со стороны органа зрения: нечасто —  временное снижение остроты зрения, ксантопсия; частота неизвестна  —  вторичная острая закрытоугольная глаукома, острая миопия.

Со стороны сосудов: нечасто —  некротический васкулит, кожный васкулит.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: нечасто  —  респираторный дистресс-синдром, включая пневмонит и некардиогенный отек легких.

Со стороны ЖКТ: нечасто — сиаладенит, спазм, гастрит, тошнота, рвота, диарея, запор, панкреатит.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: нечасто —  холестатическая желтуха, холецистит.

Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто — фоточувствительность, крапивница, токсический эпидермальный некролиз; частота неизвестна — кожная форма СКВ.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: нечасто —  мышечные судороги.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто —  гликозурия, интерстициальный нефрит, нарушение функции почек, почечная недостаточность.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: нечасто — лихорадка, головокружение.

Лозартан

Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто —  анемия, болезнь Шенлейна-Геноха, экхимоз, гемолиз; частота неизвестна  —  тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы: редко —  реакции гиперчувствительности (анафилактические реакции, ангионевротический отек, в т.ч. отек гортани и голосовых складок, с развитием обструкции дыхательных путей и/или отек лица, губ, глотки, и/или языка), у некоторых из этих пациентов имело место развитие ангионевротического отека в анамнезе на фоне применения других препаратов, включая ингибиторы АПФ.

Со стороны обмена веществ и питания: нечасто — анорексия, подагра.

Нарушения психики: часто —  головная боль; головокружение; нечасто — тревога, тревожное расстройство, паническое расстройство, спутанность сознания, депрессия, необычные сновидения, нарушение сна, сонливость, нарушение памяти.

Со стороны нервной системы: часто — головная боль, головокружение; нечасто — повышенная возбудимость, парестезия, периферическая нейропатия, тремор, мигрень, обморок, частота неизвестна — дисгевзия.

Со стороны органа зрения: нечасто —  нечеткость зрения, чувство жжения в глазах, конъюнктивит, снижение остроты зрения.

Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто —  вертиго, звон в ушах.

Со стороны ССС: нечасто —  выраженное снижение АД, ортостатическая гипотензия, боль в области грудины, стенокардия, AV-блокада II степени, нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, ощущение сердцебиения, аритмии (фибрилляция предсердий, синусовая брадикардия, тахикардия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), васкулит; частота неизвестна —  дозозависимый ортостатический эффект.

Cо стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто —  кашель, инфекции верхних дыхательных путей, заложенность носа, синусит; нечасто —  ощущение дискомфорта в глотке, фарингит, ларингит, диспноэ, бронхит, носовые кровотечения, ринит, заложенность дыхательных путей.

Cо стороны ЖКТ: часто —  боль в области живота, тошнота, диарея, диспепсия; нечасто —  запор, зубная боль, сухость во рту, метеоризм, гастрит, рвота, кишечная непроходимость; частота неизвестна — панкреатит.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: частота неизвестна — нарушения функции печени.

Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто — алопеция, дерматит, сухость кожи, эритема, гиперемия, фоточувствительность, кожный зуд, крапивница, кожная сыпь, повышенное потоотделение.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: часто —  мышечные судороги, боль в спине, боль в нижних конечностях, миалгия; нечасто — боль в верхних конечностях, отечность суставов, боль в области коленных суставов, боль в мышцах и костях, боль в области плечевых суставов, ригидность суставов, артралгия, артрит, фибромиалгия, коксалгия, мышечная слабость; частота неизвестна  —  рабдомиолиз.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: часто —  нарушение функции почек, почечная недостаточность; нечасто — никтурия, учащенное мочеиспускание, инфекции мочевыводящих путей.

Со стороны половых органов и молочной железы: нечасто —  снижение либидо, эректильная дисфункция.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто — астения, повышенная утомляемость, боль в груди; нечасто — отечность лица, периферические отеки, лихорадка; частота неизвестна —  гриппоподобные симптомы, слабость.

Лабораторные и инструментальные данные: часто  — гиперкалиемия, незначительное снижение гематокрита и Hb; нечасто  —  незначительное повышение концентрации мочевины и креатинина в плазме крови; очень редко —  повышение активности печеночных трансаминаз и концентрации билирубина в плазме крови; частота неизвестна — гипонатриемия.

Гидрохлоротиазид

При одновременном приеме с тиазидными диуретиками может наблюдаться взаимодействие со следующими веществами

Этанол, барбитураты, наркотические вещества или антидепрессанты. Может повышаться риск возникновения ортостатической гипотензии.

Гипогликемические средства (инсулин и препараты для приема внутрь). Лечение тиазидными диуретиками может влиять на толерантность к глюкозе. Может потребоваться коррекция дозы гипогликемических средств. Метформин следует применять с осторожностью вследствие риска развития лактат-ацидоза, вызванного возможной функциональной почечной недостаточностью, связанной с применением гидрохлоротиазида.

Прочие гипотензивные препараты. Аддитивный эффект.

Колестирамин и колестипол. В присутствии ионобменных смол всасывание гидрохлоротиазида нарушается. Прием разовой дозы колестирамина или колестипола приводит к связыванию гидрохлоротиазида и снижению его всасывания из ЖКТ на 85 и 43% соответственно.

Кортикостероиды, АКТГ. Возможно усугубление дефицита электролитов, особенно калия.

Прессорные амины (например, эпинефрин). Возможно снижение эффекта прессорных аминов, однако это не исключает их применение.

Недеполяризующие миорелаксанты (например, тубокурарина хлорид). Возможно усиление ответной реакции на действие миорелаксантов.

Препараты лития. Диуретики снижают почечный клиренс лития и значительно повышают риск его токсического воздействия. Рекомендуется избегать одновременного применения гидрохлоротиазида с препаратами лития.

Медицинские препараты, применяемые для лечения подагры (пробенецид, сульфинпиразон и аллопуринол). Может потребоваться коррекция дозы противоподагрических лекарственных препаратов, поскольку гидрохлоротиазид может повышать концентрацию мочевой кислоты в плазме крови. Одновременное применение с тиазидами может повысить частоту возникновения реакций гиперчувствительности на аллопуринол.

Антихолинергические препараты (например, атропин, бипериден). Возможно повышение биодоступности тиазидных диуретиков за счет снижения моторики ЖКТ и скорости опорожнения желудка.

Цитотоксические препараты (например, циклофосфамид, метотрексат). Тиазидные диуретики могут снижать выведение цитотоксических препаратов почками и усиливать их миелосупрессивный эффект.

Салицилаты. В случае применения высоких доз салицилатов гидрохлоротиазид может усиливать их токсическое воздействие на ЦНС.

Метилдопа. Описаны единичные случаи развития гемолитической анемии у пациентов, одновременно получавших гидрохлоротиазид и метилдопу.

Циклоспорин. Сопутствующее лечение циклоспорином может повышать риск развития гиперурикемии и осложнений подагры.

Сердечные гликозиды. Гипокалиемия или гипомагниемия, вызванная тиазидными диуретиками, может способствовать развитию аритмий, индуцированных сердечными гликозидами.

Лекарственные препараты, на эффект которых влияют изменения концентрации калия в плазме крови. При одновременном назначении гидрохлоротиазида с лекарственными препаратами, на эффект которых влияют изменения концентрации калия в плазме крови (например, сердечные гликозиды и противоаритмические препараты), рекомендуется проводить регулярный контроль концентрации калия в плазме крови и ЭКГ-мониторинг. Эти меры также рекомендуется проводить при одновременном применении гидрохлоротиазида со следующими препаратами, которые могут вызывать желудочковую тахикардию по типу «пируэт» (в т.ч. противоаритмическими), поскольку гипокалиемия является фактором, предрасполагающим к развитию этого состояния:

- антиаритмические средства IA класса (например, хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);

- антиаритмические средства III класса (например, амиодарон, дофетилид, ибутилид), соталол;

- некоторые нейролептики (например, тиоридазин, хлорпромазин, левомепромазин, трифлуоперазин, циамемазин, сульпирид, сультоприд, амисульприд, тиаприд, пимозид, галоперидол, дроперидол);

- другие (например, бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин в/в, галофантрин, мизоластин, пентамидин, терфенадин, винкамин в/в).

Соли кальция. Тиазидные диуретики могут повышать концентрацию кальция в плазме крови за счет снижения выведения кальция почками. Если пациент принимает препараты кальция, необходимо проводить контроль концентрации кальция в плазме крови и, соответственно, корректировать дозу препаратов кальция.

Влияние на результаты лабораторных исследований. В связи с влиянием на метаболизм кальция тиазиды могут искажать результаты лабораторных тестов для оценки функции паращитовидных желез.

Карбамазепин. Существует риск развития симптоматической гипонатриемии. Необходимо проведение клинического наблюдения и лабораторного мониторинга концентрации натрия в плазме крови у пациентов, принимающих карбамазепин.

Йодсодержащие контрастные вещества. В случае дегидратации, вызванной применением диуретиков, возрастает риск развития острой почечной недостаточности, особенно при приеме высоких доз препаратов йода. Перед их введением следует провести регидратацию у пациентов.

Амфотерицин В (для парентерального введения), кортикостероиды, АКТГ, стимулирующие слабительные или глицирризин (содержится в солодке). Гидрохлоротиазид может вызвать развитие дефицита электролитов, в особенности гипокалиемию.

Пероральные антикоагулянты. Тиазиды могут снижать эффект пероральных антикоагулянтов.

Бета-блокаторы, диазоксид. При одновременном применении с тиазидными диуретиками, включая гидрохлортиазид, возможно увеличение риска развития гипергликемии.

Лозартан

Описаны случаи снижения концентрации активного метаболита в плазме крови при одновременном применении рифампицина и флуконазола. Оценка клинических данных таких взаимодействий не проводилась.

Как и при лечении другими препаратами, блокирующими ангиотензин II или его эффекты, одновременное применение калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактон, триамтерен, амилорид), препаратов калия или содержащих калий заменителей соли может привести к повышению концентрации калия в плазме крови. Одновременное применение данных препаратов не рекомендуется.

Как и при лечении другими препаратами, влияющими на выведение лития, лозартан может замедлять выведение лития. Поэтому при одновременном применении лозартана с солями лития необходимо тщательно контролировать концентрацию лития в плазме крови.

При одновременном применении АРА II и НПВП, например ЦОГ-2, ацетилсалициловой кислоты в дозах, применяемых для противовоспалительного эффекта, и неселективных НПВП, может отмечаться ослабление гипотензивного действия лозартана.

Одновременное применение АРА II или диуретиков и НПВП может быть причиной повышенного риска ухудшения функции почек, в т.ч. острой почечной недостаточности и повышения концентрации калия в плазме крови, особенно у пациентов с исходными нарушениями функции почек. Данную комбинацию следует применять с осторожностью, особенно у пожилых пациентов. Необходимо обеспечивать адекватную гидратацию пациентов и контролировать функцию почек после начала комбинированного лечения и периодически в процессе лечения.

У некоторых пациентов с нарушениями функции почек, получающих лечение НПВП, в т.ч. селективными ингибиторами ЦОГ-2, одновременное применение АРА II может усугубить нарушение функции почек. Эти эффекты обычно носят обратимый характер.

Имеются доказательства того, что одновременное применение ингибиторов АПФ, АРА II или алискирена увеличивает риск возникновения артериальной гипотензии, гиперкалиемии и нарушения функции почек (включая острую почечную недостаточность) при сравнении с применением одного препарата, влияющего на РААС.

Одновременное применение АРА II, в т.ч. лозартана, с препаратами, содержащими алискирен, противопоказано у пациентов с сахарным диабетом и/или умеренной и тяжелой степенью почечной недостаточности (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² ) (см. «Противопоказания») и не рекомендуется у других пациентов. Одновременное применение лозартана с ингибиторами АПФ у пациентов с диабетической нефропатией противопоказано (см. «Взаимодействие» и «Особые указания») и не рекомендуется у других пациентов.

Другие препараты, вызывающие снижение АД, такие как трициклические антидепрессанты, нейролептики, баклофен, амифостин. Одновременное применение лозартана с этими препаратами может повышать риск развития артериальной гипотензии.

Внутрь, вне зависимости от приема пищи.

АГ

Препарат Лозап^® Плюс предназначен для лечения пациентов с АГ, которым показана комбинированная терапия препаратами лозартан и гидрохлоротиазид.

Начальная доза препарата: 12,5+50 мг (1 табл.) в день (необходимо применять 1 табл. другого препарата гидрохлоротиазид + лозартан в указанной дозировке).

Для пациентов, у которых не удается добиться адекватного контроля АД при применении препарата в дозировке 12,5+50 мг, доза препарата может быть увеличена до 1 табл. препарата Лозап^® Плюс 12,5+100 мг 1 раз в день или 1 табл. препарата Лозап^® Плюс 25+100 мг 1 раз в день.

Препарат Лозап^® Плюс 12,5+100 мг может назначаться пациентам с АГ, у которых не удается достичь адекватного контроля АД при применении препарата лозартана в дозировке 100 мг.

Максимальная суточная доза: 1 табл. препарата Лозап^® Плюс 25 + 100 мг 1 раз в день. Максимальный гипотензивный эффект достигается в течение 3–4 нед после начала лечения.

Снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности у паииентов с АГ и гипертрофией левого желудочка

Начальная доза: 12,5+100 мг (1 табл.) 1 раз в день, в случае, если не удается достигнуть целевых значений АД на фоне приема 1 табл. 12,5+50 мг (другого препарата гидрохлоротиазида + лозартана в указанной дозировке). В случае необходимости можно увеличить дозу до 25+100 мг (1 табл.) 1 раз в день.

Особые группы пациентов

Пациенты с нарушением функции почек и пациенты, находящиеся на гемодиализе

- почечная недостаточность средней степени тяжести (Cl креатинина 30–50 мл/мин): начальная коррекция дозы не требуется;

- тяжелая почечная недостаточность (Cl креатинина менее 30 мл/мин): применение препарата противопоказано;

- пациенты, находящиеся на гемодиализе: применение препарата не рекомендуется.

Пациенты со сниженным ОЦК. Необходимо провести коррекцию ОЦК и/или содержания натрия в плазме крови до начала применения препарата.

Пациенты с нарушением функции печени. Применение препарата противопоказано у пациентов с нарушением функции печени тяжелой степени (>9 баллов по шкале Чайлд-Пью).

Пациенты пожилого возраста (>65 лет). Коррекция дозы не требуется.

Детский возраст (до 18 лет). Применение препарата противопоказано.

Гидрохлоротиазид+лозартан

Симптомы: нет данных о специфическом лечении передозировки комбинации гидрохлоротиазид/лозартан.

Лечение: прием препарата должен быть прекращен, а пациент подлежит наблюдению. Промывание желудка в случае, если препарат принят недавно, а также устранение обезвоживания, водно-электролитных нарушений и снижения АД стандартными методами (восстановление ОЦК и водно-электролитного баланса).

Гидрохлоротиазид

Симптомы: наиболее часто являются следствием дефицита электролитов (гипокалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия) и дегидратации из-за чрезмерного диуреза. При одновременном приеме сердечных гликозидов гипокалиемия может усугублять течение аритмий.

Лечение: специфического антидота при передозировке гидрохлоротиазида нет. Не установлено, в какой степени гидрохлоротиазид может быть удален из организма с помощью гемодиализа.

Лозартан

Симптомы: данные относительно передозировки препарата ограничены. Наиболее частыми проявлениями являются выраженное снижение АД и тахикардия; брадикардия может быть последствием парасимпатической (вагусной) стимуляции.

Лечение: в случае симптоматической артериальной гипотензии показана поддерживающая инфузионная терапия. Лозартан и его активный метаболит не выводятся с помощью гемодиализа.

Гидрохлоротиазид

Артериальная гипотензия и нарушения водно-электролитного баланса. Как и при применении других гипотензивных препаратов, у отдельных групп пациентов может развиваться симптоматическая артериальная гипотония. Следует контролировать появление у пациентов клинических признаков нарушения водно-электролитного баланса, таких как гиповолемия, гипонатриемия, гипохлоремический алкалоз, гипомагниемия или гипокалиемия, которые могут развиваться на фоне сопутствующей диареи или рвоты. У таких пациентов необходимо периодически (через соответствующие интервалы времени) контролировать содержание электролитов в плазме крови.

Гипокалиемия может возникать при применении гидрохлоротиазида, а также любых других сильных диуретиков, особенно при повышенном диурезе, после длительной терапии или при тяжелом циррозе печени. Гипокалиемия может усугубить токсические эффекты дигоксина (например, повышение возбудимости желудочков сердца). Риск развития гипокалиемии выше у пациентов с циррозом печени, пациентов с повышенным диурезом, при недостаточном получении калия с пищей и пациентов, получающих сопутствующее лечение ГКС, минералокортикостероидами или АКТГ.

У пациентов с отеками в жаркую погоду может развиваться гиперволемическая гипонатриемия.

Эндокринные и метаболические эффекты. Применение тиазидов, в т.ч. гидрохлоротиазида, может приводить к нарушению толератности к глюкозе. Может потребоваться коррекция дозы гипогликемических средств, в т.ч. инсулина. Во время лечения тиазидами у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе возможна манифестация латентно протекающего сахарного диабета.

Тиазиды могут снижать выведение кальция почками и вызывать небольшое периодическое повышение концентрации кальция в плазме крови. Выраженная гиперкальциемия может быть признаком скрытого гиперпаратиреоза. Перед исследованием функции паращитовидных желез применение тиазидов следует прекратить. Лечение тиазидными диуретиками может сопровождаться повышением концентрации Хс и триглицеридов в плазме крови. У некоторых пациентов лечение тиазидами может провоцировать развитие гиперурикемии и/или подагры. Поскольку лозартан снижает концентрацию мочевой кислоты, применение лозартана в комбинации с гидрохлоротиазидом может замедлять развитие гиперурикемии, обусловленной действием диуретика.

Нарушение функции печени. Следует соблюдать осторожность при применении тиазидов у пациентов с нарушениями функции печени или прогрессирующими заболеваниями печени в связи с риском развития внутрипеченочного холестаза, а также в связи с тем, что незначительные нарушения водно-электролитного баланса могут способствовать развитию печеночной комы. Гидрохлоротиазид противопоказан пациентам с тяжелыми нарушениями функции печени (см. «Противопоказания»).

Фоточувствительность. Сообщалось о реакциях фоточувствительности при применении тиазидных диуретиков. В случае появления реакции фоточувствительности рекомендуется прекратить прием препарата. Если повторное применение диуретиков необходимо, рекомендуется защищать открытые участки кожи от воздействия солнечных лучей или искусственного УФ-излучения.

Немеланомный рак кожи и рак губы. В ходе двух эпидемиологических исследований на базе Национальных онкологических регистров Дании продемонстрирована связь между приемом гидрохлоротиазида и повышенным риском развития немеланомного рака кожи и рака губы — базальноклеточной карциномы и плоскоклеточной карциномы. Риск развития немеланомного рака кожи и рака губы возрастал при увеличении суммарной (накопленной) дозы гидрохлоротиазида. Возможным механизмом развития немеланомного рака кожи и губы является фотосенсибилизирующее действие гидрохлоротиазида. Пациенты, принимающие гидрохлоротиазид в качестве монотерапии или в комбинации с другими лекарственными препаратами, должны быть осведомлены о риске развития немеланомного рака кожи и губы. Таким пациентам рекомендуется регулярно осматривать кожные покровы с целью выявления любых новых подозрительных поражений, а также изменений уже имеющихся поражений кожи.

Особое внимание следует уделять пациентам, у которых имеются известные факторы риска развития рака кожи, включая фототипы кожи I и II (бледная и светлая кожа), наличие рака кожи в семейном анамнезе, наличие в анамнезе повреждений кожи, вызванных солнечным или УФ-излучением и лучевой терапией, курение и прием препаратов с фотосенсибилизирующим действием. Обо всех подозрительных изменениях кожи следует незамедлительно сообщать врачу. Подозрительные участки кожи должны быть обследованы специалистом. Для уточнения диагноза может потребоваться гистологическое исследование биоптатов кожи.

Для минимизации риска развития немеланомного рака кожи и губы пациентам следует рекомендовать соблюдать профилактические меры, такие как ограничение воздействия солнечного света и УФ-лучей, а также использование соответствующих защитных средств.

У пациентов с немеланомным раком кожи в анамнезе рекомендуется пересмотреть целесообразность применения гидрохлоротиазида.

Антидопинговый тест. Гидрохлоротиазид может давать положительный результат при проведении допинг-контроля.

Вторичная острая закрытоугольная глаукома и/или острая миопия. Гидрохлоротиазид, являясь производным сульфонамида, может вызвать идиосинкратическую реакцию, приводящую к острой транзиторной миопии и острой закрытоугольной глаукоме.

Симптомами этих нарушений являются внезапное снижение остроты зрения или боль в глазах и, как правило, возникающие в период от нескольких часов до нескольких недель после начала лечения. Своевременно некупированный приступ закрытоугольной глаукомы может привести к стойкой потере зрения. В первую очередь необходимо прекратить прием гидрохлоротиазида. Если после отмены гидрохлоротиазида ВГД не снижается, может потребоваться медикаментозное или хирургическое лечение. Факторами риска развития острой закрытоугольной глаукомы являются аллергическая реакция на сульфонамиды или пенициллин в анамнезе.

Общие нарушения. На фоне приема тиазидов возможно развитие реакций гиперчувствительности у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе, а также у пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом. Были описаны случаи возникновения или обострения СКВ на фоне лечения тиазидами.

Лозартан

Ангионевротический отек. Пациенты со случаями ангионевротического отека в анамнезе (включая отек гортани и голосовых складок с развитием обструкции дыхательных путей и/или отек лица, губ, глотки и/или языка) подлежат тщательному наблюдению.

Артериальная гипотензия и снижение ОЦК. У пациентов с гиповолемией и/или сниженной концентрацией натрия в плазме крови, возникшими в результате интенсивного применения диуретиков, ограничения потребления поваренной соли с пищей, диареи или рвоты, возможно развитие симптоматической артериальной гипотензии (особенно после приема первой дозы). Необходимо провести коррекцию подобных состояний до начала приема лозартана.

Нарушения водно-электролитного баланса часто возникают у пациентов с нарушением функции почек (с сахарным диабетом или без), поэтому концентрация калия в плазме крови и Cl креатинина подлежат тщательному контролю, особенно тщательно следует контролировать состояние пациентов с сердечной недостаточностью и Cl креатинина в диапазоне 30–50 мл/мин.

Не рекомендуется одновременное применение лозартана с калийсберегающими диуретиками, препаратами калия и калийсодержащими заменителями соли и пищевыми добавками.

Нарушение функции печени. Данные фармакокинетики свидетельствуют о выраженном повышении концентраций лозартана в плазме крови у пациентов с циррозом печени. Исходя из этих данных, лозартан следует с осторожностью применять у пациентов с нарушением функции печени легкой или умеренной степени тяжести в анамнезе. Опыт применения лозартана у пациентов с тяжелым нарушением функции печени отсутствует, поэтому применение лозартана противопоказано у данной группы пациентов (см. «Противопоказания»).

Нарушение функции почек. Сообщалось о нарушении функции почек вследствие угнетения РААС, в т.ч. о почечной недостаточности (в частности, у пациентов, у которых функция почек зависит от РААС, например, при тяжелой сердечной недостаточности или уже имеющемся нарушении функции почек). Как и в случае применения других препаратов, влияющих на РААС, были описаны случаи повышения концентрации мочевины и креатинина в плазме крови у пациентов с двухсторонним стенозом почечных артерий либо стенозом почечной артерии единственной почки. Данные изменения функции почек могут носить обратимый характер после отмены лечения. Лозартан следует с осторожностью применять у пациентов с двухсторонним стенозом почечных артерий или со стенозом почечной артерии единственной почки.

Трансплантация почки. Опыт применения лозартана у пациентов, недавно перенесших трансплантацию почек, отсутствует, поэтому при применении препарата у таких пациентов следует соблюдать осторожность.

Первичный гиперальдостеронизм. У пациентов с первичным гиперальдостеронизмом, как правило, отсутствует ответ на лечение гипотензивными препаратами, ингибирующими РААС. По этой причине применение лозартана не рекомендуется.

ИБС и цереброваскулярная болезнь. Как и при приеме любых других гипотензивных препаратов, избыточное снижение АД у пациентов с ИБС или цереброваскулярной болезнью может привести к развитию инфаркта миокарда или инсульта.

Сердечная недостаточность. Как и при применении других препаратов, воздействующих на РААС, пациенты с сердечной недостаточностью (сопровождающейся или не сопровождающейся нарушением функций почек) подвергаются риску развития тяжелой артериальной гипотензии, а также нарушений функций почек (зачастую острых).

Стеноз аортального и митрального клапана, ГОКМП. Как и при применении других вазодилататоров, следует соблюдать особую осторожность у пациентов с аортальным или митральным стенозом или ГОКМП.

Различия, связанные с этнической принадлежностью. По аналогии с ингибиторами АПФ, лозартан и другие АРА II заметно менее эффективны в снижении АД у представителей негроидной расы по сравнению с пациентами других рас. Возможно, это связано с более частыми случаями низкой концентрации ренина в плазме крови у представителей негроидной расы с артериальной гипертензией.

Двойная блокада РААС. Имеются доказательства того, что одновременное применение ингибиторов АПФ, АРА II или алискирена увеличивает риск возникновения артериальной гипотензии, гиперкалиемии и нарушения функции почек (включая острую почечную недостаточность).

Одновременное применение АРА II, включая лозартан, с препаратами, содержащими алискирен, противопоказано у пациентов с сахарным диабетом и/или пациентов с умеренной и тяжелой степенью почечной недостаточности (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² ) и не рекомендуется у других пациентов (см. «Противопоказания»). При необходимости осуществления двойной блокады РААС лечение должно проходить под контролем специалиста с частым или тщательным контролем функции почек, водно-электролитного баланса и показателей АД.

Одновременное применение АРА II, включая лозартан, с ингибиторами АПФ противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией и не рекомендуется у других пациентов (см. «Противопоказания»).

Вспомогательное вещество. Лекарственный препарат Лозап^® Плюс содержит лактозу. У пациентов с редкими врожденными состояниями, сопровождающимися непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы или глюкозно-галактозной мальабсорбцией, применение этого ЛС противопоказано.

Влияние на способность управления транспортными средствами и механизмами. Нет данных по влиянию препарата на способность управлять транспортными средствами и механизмами. Однако необходимо учитывать, что на фоне лечения гипотензивными препаратами при вождении транспортных средств или работе с механизмами может возникать головокружение или сонливость, особенно в начале лечения или при повышении дозировки препарата.

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 12,5 мг + 100 мг; 25 мг + 100 мг. По 10, 14 или 15 табл. в блистере из ПВХ/ПЭ/ПВДХ/алюминия. По 1, 2, 3, 4, 6 или 9 бл. помещают в картонную пачку.

По рецепту.

При температуре не выше 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

2 года.

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.